Pobierz i wypełnij wniosek:
Wniosek o wydanie kopii dokumentacji medycznej
Ważne informacje – przeczytaj zanim złożysz wniosek
- Wnioski o wydanie kopii dokumentacji medycznej przyjmowane są przez e-mail: gabinety@terpa.eu lub bezpośrednio w Rejestracji.
- Kopia dokumentacji medycznej zostanie przygotowana w ciągu 14 dni roboczych od daty złożenia wniosku.
- Odbiór dokumentacji możliwy jest w Gabinetach Terpa przy ul. Pogodnej 34 w Lublinie.
- Kopia dokumentacji medycznej nie jest wysyłana pocztą tradycyjną lub elektroniczną na adres wskazany przez Pacjenta, z uwagi na brak możliwości weryfikacji tożsamość odbiorcy oraz zabezpieczenia poufności przesyłki.
- Kopia dokumentacji medycznej wydana zostanie Pacjentowi, przedstawicielowi ustawowemu Pacjenta lub osobie upoważnionej na podstawie weryfikacji dokumentu tożsamości.
- Osobą upoważnioną jest osoba legitymująca się upoważnieniem notarialnym lub osoba wskazana przez Pacjenta w oświadczeniu wypełnionym osobiście przez Pacjenta w Rejestracji bezpośredniej.
- Zgodnie z obowiązującymi przepisami, dotyczącymi ochrony danych osobowych i danych medycznych, inne rodzaje upoważnienia nie będą honorowane, z uwagi na brak możliwości weryfikacji ich autentyczności.
- Za wydanie kopii dokumentacji medycznej nie jest pobierana opłata.
W przypadku dodatkowych pytań pozostajemy do dyspozycji tel.: 501-018-138 • gabinety@terpa.eu
